姓名
身分別 訪客 教師 學生 家長 演講者
校友 廠商 觀看球賽 其他 (請擇一填寫)
拜訪單位
(例如:學務處,觀看球賽,請填紹宗體育館)
問題一 您是否已完整接種2劑疫苗? (請擇一填答)
問題二 近14天內,您是否有呼吸道症狀、發燒、喉嚨痛、嗅覺異常、味覺異常、
四肢無力、肌肉痠痛、腹瀉等症狀?(請擇一填答)
問題三 近21天內,您是否曾確診COVID-19?(請擇一填答)
問題四 近14天內,您是否收到細胞簡訊或與確診個案活動足跡重疊(出入時間
及地點皆相同)?(請擇一填答)
問題五 近14天內,您接觸過家人或親友是否為具風險個案被追蹤者(如居家隔離
、居家檢疫或自主健康管理者) ?(請擇一填答)
本問卷調查之個人相關資料,僅提供政府衛生相關單位及本校防疫使用。
經查資料填報不實者,依「傳染病防治法」第58條規定及第69條第1項之規定,
最高可處15萬元罰鍰。